Verejooks söögitoru veenilaiendid

Söögitoru veenilaiendite verejooks tekib vere väljavoolu tõttu. Lõpuks hakkavad laevad õhuke, pikenema ja lõpuks purunema. Haigus võib olla kas kaasasündinud või omandatud ja viimane võib esineda normaalsete verevoolu takistuste tõttu. Patsiendi vanus ei ole oluline.

Sarnast patoloogiat võib täheldada proksimaalses maos, söögitorus.

Portaali hüpertensiooni on 3 tüüpi:

  • intrahepaatiline;
  • extrahepaatiline;
  • segatud

Noorte patsientide puhul on täheldatud ekstrahepaatset verevarustust ja vanemas põlvkonnas on see intrahepaatiline.

Söögitoru veeni laienemise põhjused

Söögitoru veenilaiendid võivad põhjustada söögitoru veenisüsteemi anatoomilise seose omadusi nii portaalveeni kui ka teiste kõhuõõne organite veresoontega. Intrahepaatiline blokaad võib levida söögitoru, mis viib selle verevoolu stagnatsiooni. See toimub järgmistel põhjustel:

  • erinevat tüüpi hepatiit;
  • kasvajad;
  • tromboos;
  • peritoniit;
  • maksatsirroos;
  • splenomegaalia või põrna patoloogiline laienemine.

Extrahepatic blokaad katab ülemise söögitoru, võib tekkida järgmistel põhjustel:

  • olemasoleva portaalveeni tromboos;
  • portaalveeni pigistamine tulemuseks olevate kasvajate poolt, laienenud lümfisõlmed, sapipõie kivid või tsüstid;
  • pahaloomuline struuma;
  • erinevad vaskulaarsed muutused.

Mõnikord võib kõrge vererõhu ja veresoonte haiguste tõttu tekkida tervisehäired. Söögitoru veenilaiendid võivad olla kaasasündinud, kuid praegu ei ole seda tüüpi põhjuseid täielikult mõistetud.

Iseenesest ei saa seedetrakti veresoonte seinu lahjendada, sellele eelneb mitu provotseerivat tegurit. Söögitoru veenilaiendite korral on vere väljavool palju keerulisem, veenid hakkavad õhukeseks muutuma, pikenevad ja muutuvad siledaks. Sellised protsessid toovad paratamatult kaasa asjaolu, et nõrgenenud veresooned purunevad, põhjustades verejooksu. Järgmised tegurid võivad põhjustada komplikatsioone:

  1. Liigne ülekuumenemine on kogu organismi jaoks negatiivne tegur. Suur hulk toiduaineid maos ja sooles tekitab nendele elunditele tugeva verevoolu ja see põhjustab veresoonte rõhu järsu tõusu.
  2. Pikaajaline horisontaalasendis viibimine on oluline tegur, sest veri ringleb raskesti. Pöördumatute tagajärgede vältimiseks peavad ohustatud patsiendid magama, paigutades midagi keha ülemise osa alla.
  3. Tugev füüsiline koormus põhjustab suurt rõhku veresoontes. On vaja vältida raskeid koormusi, mis mõjutavad kõhuõõne, näiteks raskete esemete tõstmist, pingeid, tõhustatud tööd kõhulihaste korral ilma sobivate purunemiseta.

Oht võib tuleneda ka liigsest joogist, külmast või liiga kuumast ning väga tahkest toidust. Samuti on ohtlik söögitoru reflukshaigus, mida iseloomustab happe vabanemine kõhust söögitoru alumisse ossa limaskesta täiendava kahjustamisega.

Sümptomid ja diagnoos

Söögitoru veenilaiendid võivad kaasneda erinevate sümptomitega, kõik sõltub haiguse arenemise intensiivsusest.

  1. Patsiendi oksendamisel võib täheldada väikesed verejäljed.
  2. Rünnakud oksendamiseks jätkuvad teatud sagedusega ja oksendamine meenutab kohvipõhja. See on tingitud asjaolust, et veri siseneb maosse ja maomahla hakkab hemoglobiini hävitama, millest ilmub tumepruun.
  3. Tooli värvi on võimalik muuta tumepruuniks ja isegi mustaks. Vere siseneb maosse, seejärel soolestikku ja väljaheide muutub tumedaks.
  4. Hemoglobiini tase langeb ja selle tulemusena tekib aneemia. Te võite täheldada aneemia sümptomeid kahvatu naha tooniga. Inimestel esineb üldine nõrkus, suurenenud väsimus. Patsiendil on kummalised gastronoomilised eelistused, näiteks soov süüa toores liha või süüa kriit. Sageli on tinnitus.

Kõik need sümptomid on põhjustatud söögitoru veenilaiendid, mis võivad avaneda nõrkale või raskele sisemisele verejooksule. Kui verejooks on minimaalne, siis määrake see visuaalselt problemaatiliseks.

Raske verejooks, siis veri hakkab patsiendi suust välja voolama, on võimatu mitte märgata. Sel juhul on vajalik õigeaegne hospitaliseerimine, vastasel juhul võib patsient surra.

Söögitoru veenilaiendi veresoonte diagnostika on mitut tüüpi. Nende hulka kuuluvad laboratoorsed diagnostikad ja instrumentaalsed meetodid:

  1. Vereanalüüs Uuringu eesmärk on määrata hemoglobiini ja punaste vereliblede tase patsiendi veres. Saadud andmed võivad määrata aneemia olemasolu.
  2. Fekaalide analüüs - laboriuuring, mis annab teavet patoloogiate olemasolu kohta.
  3. Endoskoopia on instrumentaalne diagnostiline meetod, mille tõttu saab arst visuaalselt näha söögitoru limaskesta seisundit ja selles esinevat veritsust. Selleks sisestatakse patsiendi söögitorusse spetsiaalne õhuke toru, mille lõpus on valgus ja kamber.
  4. Röntgen - seda tüüpi uurimine viiakse läbi ainult plaanipäraselt, patoloogiate esinemise korral eelistatakse söögitoru endoskoopiat.

Sageli toimub söögitoru diagnoosimine koos raviga.

Verejooks

Söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu ravi peab olema keeruline, see tähendab, et see hõlmab ravimeid ja kirurgiat.

Narkomaania ravi põhineb järgmiste toodete kasutamisel:

  • antibakteriaalsed ravimid, mis toimivad Helicobacter pylori bakteri vastu, mis kahjustab söögitoru limaskesta ja veeni;
  • Atancida, mille eesmärk on vähendada mao happesust;
  • astringendid, mis loovad limaskestale õhukese kaitsekile, mis võib vähendada negatiivsete tegurite mõju.
  • vitamiinid, mis aitavad tugevdada veresoonte seinu;
  • hemostaatilised ravimid.

Kirurgiline ravi on suunatud söögitoru veenilaiendite verejooksu õigeaegsele peatamisele ja verejooksu koha eemaldamisele. Kõik patsiendid peaksid meeles pidama, et nad peavad ravima söögitoru veenilaiendite põhjust. Selleks peate läbima keha täiendava diagnostika ja läbima kõik vajalikud testid.

Verejooks söögitoru veenilaiendid - terapeutiline taktika

Verejooks söögitoru veenilaiendid - viimane seos maksakoe tsirroosi komplikatsioonide järjestuses, mis on põhjustatud maksa koe progresseeruvast fibroosist, blokeerib verevoolu oma kudede kaudu, portaalhüpertensiooni sündroomi tekke, millele järgneb vere väljavool tagatise ringluses, sealhulgas veenide järkjärguline laienemine söögitoru koos nende järgneva purunemisega.

Tänapäeval on arstide jõupingutuste eesmärk vältida portaalhüpertensiooni järjestikuste etappide teket ning leida terapeutilisi ja kirurgilisi meetodeid, et drastiliselt vähendada portaalveeni süsteemi survet ja seeläbi vältida söögitoru varices veritsemise ohtu.

Teine lähenemine on veenilaiendite paikse endoskoopilise ravi kasutamine, et vältida nende purunemist.

Praegu on tsirroosi komplikatsiooni eluohtlik olemus täiesti ilmne. Söögitoru veenilaiendid on diagnoosimise ajal avastatud 30-40% patsientidest, kellel on kompenseeritud maksatsirroos ja 60% dekompenseeritud tsirroosiga.

Söögitoru veenilaiendite verejooksude sagedus on 4% aastas. Keskmine ja keskmise veeniga patsientidel suureneb risk 15% -ni. Verejooksu oht on väga suur ja sõltub tsirroosi raskusest: esimesel aastal esineb retsidiiv 28% A-klassi (Child-Pugh) patsientidest, 48% B-ga ja 68% -ga C. Vaatamata viimaste aastakümnete saavutustele verejooksud veenide veenilaiendusega söögitoru ja kõhuga kaasnevad surmaga 10–20% 6 nädala jooksul.

Etioloogia ja patogenees

Portaalhüpertensioon on tavaline kliiniline sündroom, mida hemodünaamiliste häirete seisukohast iseloomustab patoloogiline suurenemine rõhu gradiendis portaali veenis (rõhuerinevus portaalis ja inferior vena cava).

Portaalhüpertensioon toob kaasa portosüsteemse tagatise tekkimise, mille kaudu osa verevoolust portaali veenist süsteemsesse vereringesse väljub maksast mööda. Rõhu gradiendi normaalväärtused portaalveeni on 1-5 mm Hg.

Kliiniliselt olulist portaalhüpertensiooni näidatakse tema kliiniliste ilmingute juures (portaali läbimõõdu laienemine ja põrna veenide ultraheli, astsiidi, söögitoru veenilaiendite, mao, pärasoole järgi) või kui portaali surve gradient ületab läviväärtust 10 mm Hg. Portaali rõhu gradiendi väärtus vahemikus 5–9 mm Hg. vastab portaalhüpertensiooni prekliinilisele etapile.

Etioloogia ja klassifikatsioon

Portaalhüpertensiooni täheldatakse mis tahes patoloogilises protsessis, millega kaasneb verevoolu rikkumine portaalveeni süsteemis. Vastavalt verevoolu takistuse anatoomilisele asukohale võib portaalhüpertensiooni põhjused liigitada

  • subhepaatiline (põrna, mesenteraalse või portaalveeni kaasamisega), t
  • intrahepaatiline (maksahaigus),
  • suprahepaatilised (haigused, mis põhjustavad venoosse väljavoolu ummistumist maksa kohal).

Statistika kohaselt on arenenud riikides maksatsirroos umbes 90% portaalhüpertensiooni juhtudest. Arengumaades on lisaks tsirroosile tavaline põhjus portaalveeni väikeste okste lüüasaamine skistosoomias. Mitte-tsirrootiline portaalhüpertensioon (teiste patogeensete tegurite tõttu) moodustab 10-20% kõigist selle sündroomi tekkest.

Subhepaatilise portaali hüpertensiooni kõige tavalisem põhjus on portaalveeni tromboos (TBV). Täiskasvanutel on kuni 70% tromboosi alguse juhtudest põhjustatud trombofiilsetest sündroomidest - kaasasündinud (nagu C- ja S-valgu puudus) või omandatud (nagu müeloproliferatiivse sündroomi kroonilised vormid).

Teiste tegurite hulgas on TBV patogeneesis oluline osa sepsisel, kõhu traumal ja kõhuõõne operatsioonil. Umbes 30% juhtudest ei ole võimalik määrata tromboosi („idiopaatiline“ TBB) täpne mehhanism.

Äge TBB diagnoositakse harva. Seda iseloomustavad järgmised kliinilised tunnused: kõhuvalu, palavik, kõhulahtisus ja soole obstruktsioon soole vaskulaarse tromboosi liitumisel. Diagnoosi kinnitavad tavaliselt pildistamismeetodite andmed (kõhuõõne ultraheliuuring Doppleri, CT angiograafilise uuringuga).

Kroonilist TIA-d iseloomustab tagatisseadmete moodustumine, mis loovad "šundi", vältides verevoolu takistamist. Sageli võib sellistel patsientidel eesmise kõhuseina näha iseloomulikku märki - "meduusa pea". Kroonilise TBV-ga patsientidel on portaalhüpertensiooni esimene märk sageli veenilaiendite verejooksu episood.

Suprahepaatilise portaalhüpertensiooni kõige sagedasem põhjus on Budd-Chiari sündroom (maksa veeni tromboos). Obturatsioon võib esineda peamistes veenides või madalama vena cava suprahepaatilises segmendis. Täiendavate patogeneesi teguritena tuvastatakse sageli mitmeid trombofiilseid häireid müeloproliferatiivse haiguse raames.

TBB teiste tüsistuste hulgas on vaja meeles pidada astsiidi tekkimise võimalust ja maksapuudulikkuse lisamist seedetraktist veritsemise taustal.

Ravi viiakse läbi antikoagulantidega, et vältida tromboosi taastumist ja progresseerumist. Patsientidele, kelle seisund ei parane ravimiravi tulemusena, on soovitatav rakendada vaskulaarset anokloostist või transjugulaarset intrahepaatilist portosüsteemilist šundi. Tõsise maksapuudulikkusega patsientidel on näidatud maksa siirdamist.

Portaalhüpertensiooni intrahepaatilised põhjused klassifitseeritakse vastavalt maksa veenide kateetri tulemustele. See klassifikatsioon sisaldab:

  • Presinusoidne PG - normaalne väärtus kiiludes ja vabas veenipressis maksas (VDP ja SVDP);
  • sinusoidne PG - suurenenud AFDP ja normaalne SVDP;
  • post-sinusoidne PG - kõrgenenud AFDP ja SVDP.

Kroonilise maksahaiguse mis tahes etioloogilised tegurid, mis viivad maksatsirroosi tekkeni, välja arvatud krooniline kolestaatiline sündroom, põhjustavad sinusoidset PG-d.

Söögitoru ja mao veenilaiendite diagnoos

Praegu on EGD söögitoru ja mao veenilaiendite diagnoosimisel ja meditsiinilise taktika valikul „kuldstandard”. Endoskoopiline uurimine võimaldab määrata mitte ainult veenilaiendite olemasolu, vaid ka lokaliseerimist, et hinnata nende laienemise määra, veeniseina seina seisundit, söögitoru limaskesta ja mao seisundit, et tuvastada kaasnevate haiguste esinemine, samuti verejooksu ohtu.

Meie riigis on kõige sagedamini kasutatav veenilaiendite klassifikatsioon:

  • I astme veenide läbimõõt on 2–3 mm;
  • II aste - veenide läbimõõt - 3-5 mm;
  • III aste - veenide läbimõõt - üle 5 mm.

Vastavalt lokaliseerimisele on isoleeritud isoleeritud söögitoru veenilaiendid (söögitoru keskmisest ja alumisest kolmandikust või veenilaiendite veenidest) ja mao veenilaiendid.

Mao veenilaiendite korral eristatakse nelja veeniliiki:

  • I tüüp - gastroösofageaalsed veenilaiendid, mis on levinud mao väiksema kõveruse südame- ja subkeraalsetesse piirkondadesse;
  • II tüüp - gastroösofageaalsed veenilaiendid söögitoru liigest mööda suuremat kõverust mao põhja poole;
  • III tüüp - mao isoleeritud veenilaiendid ilma söögitoru veenilaiendideta - kõhuvalu veenilaiendite muutus;
  • IV tüüpi - keha ektoopilised sõlmed, antrum, kaksteistsõrmiksool.

Vaskulaarne ja gastropaatia on söögitoru ja mao limaskestal esinevate makroskoopiliste ilmingute kombinatsioon, mis on seotud ektaasiaga seotud limaskestade ja limaskestade ning alamukulaarsete kihtide veresoonte laienemisega ilma oluliste põletikuliste muutusteta. Kerge - väike roosa ala, mida ümbritseb valge kontuur. Keskmine - lamedad punased laigud roosa isola keskel. Raske - kombinatsioon punktiverejooksuga.

Söögitoru dilatatsiooniaste määramine:

  • mõõdukas
  • hääldatud.

Veenilaiendite venivuse määramine:

  • õhu sissetungimisel veenid langevad alla (mitte pinged) - rõhk portaalisüsteemis on madal ja verejooksu oht on väike,
  • veenid sissehingamise ajal ei kao (pinged) - rõhk portaalisüsteemis on kõrge, kõrge veritsusrisk.

Haigusjuhtude määratlus

Söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu esinemise prognoosimise kriteeriumid vastavalt endoskoopilistele andmetele:

  • veenilaiendite tase;
  • lokaliseeritud TTA;
  • söögitoru dilatatsiooniaste;
  • pinge BPV - veenide langus õhu sissetungimise ajal;
  • vaskulopaatia tõsidus söögitoru veenide puhul ja mao veenilaiendite raskusaste.

Maksa tsirroosiga patsientide ravistrateegia valimisel on vaja hinnata maksa funktsionaalset seisundit. CP-ga patsientide seisundi tõsiduse hindamiseks rakendatakse Child-Pugh'i klassifikatsiooni.

Kui CPU-de "A" ja "B" funktsionaalset klassi peetakse võimalikuks, võib dekompenseeritud CPU (klass "C") korral olla operatsioonirisk äärmiselt suur ning kui esineb verejooks veenilaiendite ja söögitoru puhul, tuleks eelistada konservatiivseid või minimaalselt invasiivseid ravimeetodeid.

Ravi

Söögitoru-mao verejooksu peamised põhjused portaalhüpertensiooniga on järgmised:

  • hüpertensiivne kriis portaalisüsteemis;
  • trofilised muutused söögitoru ja mao limaskestas, mis on tingitud hemotsirkulatsiooni ja happe-peptiidse faktoriga kokkupuutest;
  • hüübimishäired.

Puudub üksmeel selles osas, milline neist teguritest on peamine.

Ravi peamised eesmärgid on: verejooksu peatamine; verekaotuse taastumine; koagulopaatia ravi; verejooksude kordumise ennetamine; maksafunktsiooni halvenemise ja veritsusest põhjustatud tüsistuste (infektsioonid, hepaatiline entsefalopaatia jne) ennetamine.

Ägeda verejooksu ravi veenilaiendid (soovitused Baveno V)

  • BCC täiendamisel kasutatakse FFP hoolikat kasutuselevõttu.
  • Eritromassi ülekanne hemoglobiini säilitamiseks 80 g / l.
  • Antibiootikumravi kasutamine spontaanne bakteriaalse peritoniidi ennetamiseks.
  • Maksa entsefalopaatia ennetamine.
  • EGD viiakse läbi kohe pärast haiglasse sisenemist.
  • Õhupalli tamponadit tuleks kasutada ainult massiivse verejooksu korral ajutise meetmena.
  • Kui kahtlustatakse veenilaiendite tekkimist verejooksudest, tuleb vasoaktiivsed ravimid määrata võimalikult varakult.
  • EL on hemostaasi soovitatav meetod, kui seda ei ole võimalik teostada, võib kasutada ES-d.
  • Verejooksude korral veenilises veenis kasutatakse kudede liimi (N-butüültsüanoakrülaati).

Narkomaania ravi

Vastavalt portaali surve vähendamise mehhanismile võib kõik ravimid jagada kaheks põhirühmaks.

Venoossed vasodilataatorid:

  • nitroglütseriin - perifeersed vasodilataatorid - vähendab maksa veenide gradienti 40-44% (perlinganit, isosorbid-5-mononitraat);
  • naatriumnitroprussiid (nanapruss).

Monoteraapiana kasutatakse nitraate harva ja neid kasutatakse tavaliselt koos vasopressiini ja selle analoogidega. Annus: 1,0 ml 1% nitroglütseriini lahust (1 ampullaniidi või nanopussiga ampull) 400 ml Ringer'i lahuse või soolvee tilgutamiseks (10-12 tilka minutis). Nitraatide kaasamine raviskeemi on võimalik ainult stabiilse hemodünaamika ja hemodünaamilise toimega hüpovoleemia korrigeerimise taustal.

Vasokonstriktorid:

  • somatostatiin (stetamiin, sandostatiin, oktreotiid) on siseorganite selektiivne vasokonstriktsioon, mis on seotud endogeensete vasodilaatorite (eriti glükagooni) aktiivsuse pärssimisega ja vesinikkloriidhappe sekretsiooniga. Portaali surve väheneb 20-25%. Oktreotiidi manustatakse esialgu boolusannusega 50–100 µg, seejärel kantakse see 5... 7 päeva jooksul pikaajalise intravenoosse infusioonina annuses 25–50 µg / h;
  • vasopressiini, glütseriini, terlipressiini (remestip) abil väheneb arteriaalne sissevool portaalisüsteemi, vähendades portaali rõhku 30–40%.
  • vähendada portaali rõhku 30-40%. Toime saavutatakse 5 minuti jooksul;
  • suurendada vererõhku 15-20% ja vähendada Ps sagedust 15% võrra;
  • vähendada vereülekannete arvu;
  • lõpetada verejooks patsientidel, kellel esineb 12 tundi - 70% (30% platseebot);
  • soovitatav patsientidele, kellel on enne endoskoopilist diagnoosi kahtlustatav verejooks;
  • kui on võimatu koheselt kvalifitseeritud endoskoopia spetsialiste kaasata, parandab ravimi kasutamine ellujäämist;
  • tundmatu päritoluga veritsusega;
  • hepatoreeni sündroomi ennetamiseks ja raviks;
  • Terlipressiini kasutatakse esialgu boolussüstena annuses 2 mg ja seejärel intravenoosselt 1 mg iga 6 tunni järel (2-5 päeva, kui on näidatud).

Sengstakeni obturator-sondi kasutamine - Blackmore

Pärast diagnoosimist "söögitoru või mao veenilaiendite verejooks" ja endoskoopi ekstraheerimisel sisestatakse kohe Sengstaken-Oblongor-Blekmore sond ja mansettid pumbatakse, tagades seega usaldusväärse hemostaasi.

Tuleb meeles pidada, et sondi sissetoomine ja selle viibimine ninasõõrmetas mitu tundi on protseduur, mida patsiendil on raske taluda, mistõttu on enne selle sissetoomist vajalik sedatsioon (1,0 ml 2% promedooli lahust).

Sondi obturator sisestatakse nina kaudu, asetades mao ballooni sügavale maosse, olles eelnevalt mõõtnud kaugust kõrvamest epigastriumini, mis on juhis obstruktori sondi õigeks positsioneerimiseks söögitorus ja maos.

Seejärel, kasutades mao ballooni kateetri külge kinnitatud gradueeritud süstalt, juhitakse õhku õhukesesse kogusse 150 cm3 (ainult mitte vett!) Ja kateeter blokeeritakse klambriga. Sond pingutatakse elastseks takistuseks ja see põhjustab kardiaalse ala veenide kokkusurumise. Seejärel kinnitatakse sond ülemise huule külge kleepuva plaastri abil.

Söögitoru balloon pumbatakse harva ja ainult siis, kui regurgitatsioon jätkub, vastasel juhul piisab ainult mao balloonist. Õhk juhitakse söögitoru balloonidesse väikeste portsjonitena, esialgu 60 cm3 ja seejärel - 10-15 cm3 3-5 minuti järel.

Nende tingimuste täitmine on vajalik selleks, et võimaldada mediastiiniorganitel kohaneda nende nihkega õhupalli abil. Süstitava õhu koguhulk söögitoru balloonis reguleeritakse tavaliselt 80-100 cm3-le sõltuvalt söögitoru dilatatsiooni raskusest ja patsiendi tolerantsist ballooni rõhu suhtes mediastiinile.

Pärast sondi paigaldamist aspireerige mao sisu ja peske magu külma veega. Verejooksu kontrollimine toimub mao sisu sisenemise dünaamilise jälgimisega pärast mao põhjalikku pesemist.

Et vältida söögitoru limaskesta survet 4 tunni pärast, lahustub söögitoru balloon ja kui sel hetkel ei ilmne vere maos sisalduvat verd, siis söögitoru mansett jäetakse tühjaks. Mao mansett lahustub hiljem, 1,5-2 tunni pärast, rahuldava maksafunktsiooniga patsientidel peaks mao sisu jälgimiseks sond olema veel 12 tundi ja seejärel eemaldama.

Korduva verejooksu korral tuleks uuesti kinnitada obturaatori sond, silindrid on paistes ja CP-patsiendile (rühmad A ja B) või HSV-le pakutakse kirurgilist või endoskoopilist hemostaasi, kuna konservatiivse ravi võimalusi tuleks pidada ammendatuks.

Endoskoopilised hemostaasi meetodid

Kliinilises praktikas kasutatakse söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksmisel järgmisi endoskoopilise hemostaasi meetodeid:

  • ligeerimine;
  • skleroteraapia;
  • liim;
  • söögitoru stentimine.

Söögitoru varices endoskoopiline ligeerimine

Söögitoru veenilaiendite endoskoopilise ligeerimise teostamiseks kasutage seadet Z.A. Saeed, mis tarnitakse Venemaale 6 või 10 lateksrõngastega Wilson-Cook Medi poolt. Inc

Endoskoopilise ligeerimise näidustused:

  • söögitoru veenilaiendite verejooksude ennetamine ja ravi patsientidel, kellel on portaalhüpertensioon koos kirurgilise ravi võimatusega;
  • söögitoru veenilaiendite esinemisel eelnevalt kasutatavatel patsientidel või pärast kõhupiirkonna südameosa veenide endoskoopilist kõvenemist;
  • mao vundamendi ligeerimise võimatus;
  • endoskoopilise ligeerimise oht tugevas veritsuses;
  • endoskoopilise ligeerimise raskus pärast veenilaiendite endoskoopilist skleroosi;
  • väikese diameetriga veenide endoskoopilise ligeerimise võimatus;
  • diferentseeritud lähenemine söögitoru ja mao veenilaiendite ligeerimisele.

Sekkumine toimub tühja kõhuga, premedikatsioon 30 minutit enne protseduuri: promedool 2% 1,0 ml; metatsiin 1,0 ml subkutaanselt, Relanium 2,0 ml intramuskulaarselt. Kõrva niisutamine 1% lidokaiini lahusega (pihustus).

Otsikuga endoskoop viiakse läbi neelu rõnga. Tuleb rõhutada vajadust teha diagnostiline endoskoopia enne ligeerimist, sest endoskoopi distaalses otsas kulunud plastsilinder kahjustab nähtavust ja muudab selle "tunneliks".

Pärast endoskoopi otsikuga jätkake ligeerimist. Samal ajal tuleb alustada söögitoru ristmiku piirkonnast, veidi üle hambajuurte. Sõrmused panevad spiraali, vältides ligatooriumi rõngaid samal tasapinnal ümbermõõdu ümber, et vältida düsfaagiat lähi- ja kaugel. Valitud veenilaiusetoru imetakse silindrisse imemise teel vähemalt poole kõrgusest. Seejärel laske rõngas maha. Kohe selgub, et ligeeritud sõlm muutus siniseks. Sellest tulenevalt on vaja jätkata õhuvarustust ja mõnevõrra eemaldada endoskoop; Need manipulatsioonid võimaldavad eemaldada ligeeritud üksuse silindrist. Seansi ajal, sõltuvalt veenilaiendite tõsidusest, asetatakse 6 kuni 10 ligatuuri.

Varikoosse veeni ligeerimisel käimasoleva või pideva verejooksuga on mõned tehnilised omadused. Esimene ligatuur tuleb rakendada verejooksu allikale ja seejärel ligeerida ülejäänud veenilaiendid.

Esimene päev pärast EL-i määramist nälg, kuid patsient saab juua. Alates teisest päevast - söögid esimesel laual, vältides suurte käppade teket. Toiduained peaksid olema jahedad, vedelad või purustatud. Kui valu on ette nähtud Almagel A-le, mis sisaldab anesteesiat. Rinnapea taga märgatava valu korral on ette nähtud valu leevendajad. Valu sündroom peatatakse tavaliselt 3. päeval.

Pärast EL-i, 3.-7. Päevast, olid ligeeritud sõlmed nekrootilised, suuruse vähenemisega, tihedalt kaetud fibriiniga. 7.-8. Päevaks algab nekrootilise koe tagasilükkamine ligatuuridega ja ulatuslike pindmiste haavandite teke. Haavandid paranevad 14. – 21. Päeval, jättes staatiliste armide, ilma söögitoru stenoosita.

Pärast teise kuu lõppu pärast EL-i asendamist asendatakse submucous kiht armkoega ja lihaskiht jääb puutumata. Komplikatsioonide puudumisel viiakse kontroll EGDS läbi üks kuu pärast ligeerimist. Esimese seansi ebaõnnestumiseks on ette nähtud täiendavad ligeerimissessioonid, samuti seoses uute veenilaiendite tekkega aja jooksul.

Mao veenilaiendite endoskoopiline ligeerimine

Mao veenilaiendite endoskoopilise ligeerimise teostamiseks kasutatakse Olympus Olympus ligeerimisseadet HX-21 L-1, milles elastse rõnga rolli mängib nailonist silmus läbimõõduga 11 ja 13 mm, mis vastab distaalse korki suurusele. Ligaator koosneb tööosast koos juhtseadmega ja plasttoruga instrumendi hoidmiseks endoskoopi kanali kaudu. Komplektis on läbipaistev distaalne kork, mis vastab gastroskoopi spetsiifilisele mudelile. Tööosa on metallist string ja tegelik konks koos konksuga.

Pärast seadme ettevalmistamist ja läbipaistva korgi asetamist endoskoopi distaalsesse otsa sisestatakse toru endoskoopi kanalisse ja seejärel viiakse instrumendi töötav osa läbi silmuse, mis on eelnevalt kinnitatud konksu külge. Kui silmus on nähtav, asetatakse see korgi distaalse serva sisepinnale süvendisse. Sekkumine toimub tühja kõhuga.

Eelsöödamine 30 minutit enne protseduuri: promedool 2% 1,0 ml; metatsiin 1,0 ml subkutaanselt, Relanium 2,0 ml intramuskulaarselt. Puhastage neelu 1% lidokaiini lahusega (pihustus).

Otsikuga endoskoop viiakse läbi neelu rõnga, seejärel jätkatakse ligeerimist. Veenilaiendid tõmmatakse aspiraatoriga korki. Silmus pingutatakse seni, kuni see tundub kindlalt, seejärel lööb tihedalt fikseeritud ligatuur. Järgmise silmuse ülekatmiseks eemaldage tööriista tööosa kanalist ja korrake kirjeldatud samme.

Selle tehnika positiivseteks aspektideks on asjaolu, et nailonist silmus hoitakse mao ligeeritud veenil 7-14 päeva, erinevalt Wilson Cooki lateksiga, mis lüüsitakse maomahla ja peristaltika toimel.

Söögitoru ja mao veenilaiendite kombineeritud ligeerimine

Vajadusel ligeeritakse PG-ga patsientidele I ja II tüüpi söögitoru-mao-veenilaiendid järgmistel meetoditel. Esiteks pannakse mao veenilaiendid nailoniliinidele, seejärel eemaldatakse endoskoop, laaditakse Wilson Cooki seade ja seejärel ligeeritakse söögitoru ja söögitoru veenilaiendid. See meetod võimaldab ühel istungil seostada kõhu- ja söögitoru 14-15 veenilaiendid.

EL-i kasutamise kogemus portaalhüpertensiooniga patsientidel näitab, et patsiendil tuleb pärast seda sekkumist 10 päeva jooksul haiglas viibida. Enne tühjendamist tuleb kontrollrühma endoskoopia läbi viia. Patsientidele antakse juhiseid toidu iseloomu, kehakaalu tõstmise keelamise, ümbritsevate ja antisekretärsete ravimite määramise kohta. Sellised piirangute režiim soovitatakse järgida kolme nädala jooksul.

Endoskoopilise ligeerimise tüsistused: üldine - reaktsioon lateksile, hüpertermia, mao sisu aspiratsioon; lokaalne - valu rinnaku taga; mööduv düsfaagia (1-3 päeva), limaskesta haavandid ja korduv FCC, söögitoru perforatsioon, söögitoru kitsendus, veenilaiendite teke mao põhjas, võimetus veenida veenilaiendid läbimõõduga üle 15 mm.

Söögitoru veenilaiendite endoskoopiline skleroos

1939. aastal pakuti välja söögitoru veenide endoskoopilise skleroteraapia (ES) meetod. C. Crafoord, P. Frenckner. Veenilaiendite venimine toimub pärast sklerosandi sisseviimist läbi endoskoopi pika nõela abil.

Lisaks skleroteraapia intravaskulaarsele meetodile on olemas meetod sklerosandi paravaskuliseks manustamiseks, mis põhineb sklerosandi sisseviimisel veeni lähedusse, mille tulemuseks on varikoossõlmede kokkusurumine algselt turse tõttu ja seejärel sidekoe moodustumise tõttu.

Intravaskulaarseks manustamiseks kasutatakse naatriumtetradetsüülsulfaati (trombovar) kõige sagedamini koguses 5-10 ml iga süstimise kohta. Pärast skleroosi sissetoomist on vaja veenide purunemiskohtades pigistada. See tagab verehüübe tekke veresoonte endoteeli turse tõttu. Ühe seansi ajal ei hõõrutud rohkem kui 2 veenilaiendid, et vältida mao veenilaiendite suurenenud ummikuid.

Paravasaalse skleroteraapia peamine eesmärk on luua submukoosse kihi turse, mis lubab veenilaiusega deformeerunud veeni pigistada ja seeläbi peatada verejooksu ning seejärel 5-7. Päeval sklerootilise protsessi aktiveerimise tõttu submukoosses kihis, et tagada cicatricial raamistiku loomine.

Protseduur viiakse läbi lokaalanesteesias 1% -lise lidokaiini lahusega, mis sisaldab esialgset sedatsiooni koos 1 ml 2% promedooli lahusega, 2 ml Relaniumiga. 96% alkoholiga 10-12 ml koguses söögitoru ja mao limaskestale eelnenud membraani.

Skleroteraapia algab söögitoru ristmiku piirkonnast ja jätkub proksimaalses suunas. Skleroseerivatest ainetest kasutatakse reeglina etoksüsklerooli (Saksamaa), mis sisaldab 5-20 mg polüdokanooli 1 ml etanoolis. Kõige sagedamini kasutatav etoksüklerool 0,5% kontsentratsioonis. Igal süstimisel sisestage kuni 3-4 ml sklerosanti. Tavaliselt viiakse läbi 15 kuni 20 süstet. Ühel seansil tarbitakse kuni 24-36 ml sklerosanti.

Injektori poolt kasutatav sklerosant tekitab tihedat turset veenilaiendite mõlemal küljel, mis surub veresooni. Skleroteraapia lõpus ei ole veenilaiendid veenilises limaskestas praktiliselt tuvastatud. Vere lekkimine punkritest on tavaliselt tähtsusetu ja ei vaja täiendavaid meetmeid.

Vahetult pärast skleroteraapiat ei teki valu. Patsiendil on lubatud juua ja vedelat toitu võtta 6-8 tundi pärast protseduuri. Pärast skleroteraapia esimest istungit 6 päeva pärast, korrake protseduuri, püüdes katta söögitoru veenilaiendid, mis olid skleroteraapia esimese seansi vahemikus. Skleroteraapia kolmas istung toimub 30 päeva pärast, hinnates ravi efektiivsust, veenilaiendite arvu vähenemise dünaamikat ja verejooksu ohu kõrvaldamist. Skleroteraapia 4. istung on ette nähtud 3 kuu pärast.

Südamekriitiline protsess söögitoru ja mao limaskesta kihil ES-i korduvate istungite ajal takistab olemasolevaid venoosseid tagatisi nende arenguks ja veenilaiendamiseks. Ravi jätkatakse kuni eradikatsiooniteguri saavutamiseni või kuni saavutatakse positiivne tulemus. See nõuab keskmiselt 4-6 skleroteraapia istungit aastas. Dünaamiline kontroll viiakse läbi järgneval üks kord 6 kuu jooksul. Vajadusel korrake ravi.

Skleroteraapia hoidmisel jätkuva verejooksuga on mõned iseärasused. Verejooksude tuvastamisel, sõltuvalt allika asukohast, manustatakse sklerosanti verejooksu mõlemal poolel. Samal ajal on vaja enne hemostaasi sisse viia märkimisväärne kogus sklerosanti. Selle efekti saavutamiseks ületab vajalik kogus sklerosanti sageli 10-15 ml.

Selline asjaolu nõuab kontroll-endoskoopia rakendamist 3-4 päeva pärast endoskoopilist hemostaasi, sageli on selleks ajaks moodustunud limaskestade nekroos. Komplikatsioonide puudumisel läbivad patsiendid esophagogastroduodenoscopy kontrolli ja vajadusel pärast 3, 6, 12, 24, 36 kuu möödumist kõvastumist.

Liimkoostiste kasutamine

Juhul, kui skleroteraapia ei suuda verejooksu lõpetada (mao veenilaiendid), kasutatakse tsüanokrülaatliimi koostisi. Kasutatakse kahte kudede liimi: N-butüül-2-tsüanokrülaat (histoakrüül) ja isobutüül-2-tsüanokrülaat (bukrülaat).

Kui tsüanokrülaat satub verre, polümeriseerub see kiiresti (20 s), põhjustades veresoonte tuhmumise, mille tulemuseks on hemostaas. Paar nädalat pärast süstimist lükatakse liimikork maha mao luumenisse. Süstimise aeg on histoakrüülpolümerisatsiooni tõttu piiratud 20 sekundiga. Selle tingimuse täitmata jätmine toob kaasa liimi enneaegse kõvenemise pihustis, mis ei võimalda seda meetodit laialdaselt kasutada söögitoru varices ja mao verejooksude verejooksude raviks ja ennetamiseks.

Endoskoopilise hemostaasi ebaefektiivsuse ja söögitoru verejooksu allika esinemise tõttu on võimalik kasutada Taani stenti (Danis).

Söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu endovaskulaarne ravi

Maksa tsirroosiga patsientide ulatuslike traumaatiliste kirurgiliste sekkumiste nõrk taluvus oli aluseks, et keelduda portokavalide manööverdamisoperatsioonidest mao eriorganisatsioonide transhepaatilise perkutaanse kustutamise kasuks, mida on kirjeldatud 1974. aastal. A. Lunderquist, J. Vang.

Selle sekkumise mõte on eraldada portokulaarset verevoolu mao vasakpoolsete ja lühikeste veenide emboliseerimisega emboliseerivate materjalide ja Gianturco metallist spiraali abil, mis võimaldab vähendada mao ja söögitoru VRV pingeid ning vähendada seega verejooksu riski.

Kõhu veenilaiendite endovaskulaarne emboliseerumine

Söögitoru veenilaiendite ennetamiseks ja raviks kasutatakse mao veenilaiendite endovaskulaarset emboliseerimist. Kuid see on efektiivne ka korduval verejooksul kõhuga. Seda manipuleerimist on võimalik teostada ainult kliinikus, kus on kallid röntgenkiirte angiograafia seadmed.

Kuus kuud pärast esimest protseduuri tuleb endovaskulaarset emboliseerimist korrata tromboositud veenide kiire ümberarvestamise ja korduva verejooksu suure riski tõttu. Seda meetodit kasutatakse ainult maksatsirroosiga patsientidel ja rahuldava portaalveeni korral. Selle meetodi surmaga lõppenud tüsistused on jätkunud portaalveeni tromboos ja sellele järgnenud söögitoru ja mao veenilaiendite kontrollimatu verejooks.

Perinaalne intrahepaatiline portosüsteemne manööverdamine

Kliinikute suur huvi oli tingitud J. Roschi jt poolt välja töötatud ekstratsepitaalse intrahepaatilise portosüsteemse manööverdamise praktikast. 1969. aastal. Selle tehnika üldkasutatav lühinimi on TIPS (transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunt).

Pärast jugulaarse veeni läbistamist kompaktsete veresoonte endoproteeside abil moodustub suurte maksa veenide ja portaalveeni harude vahel intrahepaatiline fistul. TIPS-i kasutamise tulemusena säilitatakse hepatopetaalne verevool ja viiakse läbi eraldi portaali dekompressioon.

Selle protseduuri üheks näidustuseks on söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu konservatiivse ja endoskoopilise ravi ebaõnnestumine. Peamised TIPS-i järgsed tüsistused on šundi stenoos ja tromboos, mis viib verejooksu kordumiseni. See tüsistus nõuab ümberpaigutamist. Hilisemad tüsistused hõlmavad hepaatilist entsefalopaatiat, mis ilmneb 30% patsientidest.

Autorite ülekaaluka enamuse kohaselt peaks TIPS-i kasutamine piirduma söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu juhtumitega maksatsirroosiga patsientidel, kellel on maksa siirdamine. Kui maksapuudulikkuse oht on suur, on veenilaiendite raviks parem kasutada endoskoopilisi meetodeid.

Kirurgiline ravi

Mao ja söögitoru veenilaiendite vilkumine (operatsioon MD Patizor)

Tehke ülemine mediaan laparotoomia. Kardia eesmisele küljele asetatakse nailonõmblused, mille vahele on 10-12 cm läbimõõduga mao seina läbimõõt, mis kulgeb kõhu põhja alt pikisuunas väiksema kõveruse suunas. Pärast mao valendiku avamist ja selle sisu imemist kõhu luumenisse sisestatakse peegel, mis tõstab mao eesmise seina ülemist osa.

Siis sirgendab kirurg oma vasaku käega sõrmedega kõhuga väiksema kõveruse limaskesta, mis on lähemal söögitoru avanemisele. Tavaliselt võimaldab see meetod visualiseerida hästi kardiaalseid veenilaiendeid, jättes söögitorusse mitu (tavaliselt 3-5) tüve. Vilkuv veenilaiendid algavad reeglina mao vähema kõverusega, kusjuures kõige tugevamad tüvikud on eraldi katkestatud õmblused. Seejärel pingutatakse ligandid, söögitoru veenid õmmeldakse, õmblused kantakse 8-10 mm intervallidega.

Pärast ühe barreli töötlemist jätkavad nad teise jne õmblemist. Reeglina on söögitoru veenid võimalik süttida 2-4 cm kõrgusele söögitoru ristmikust. Südame osakonna veenid õmmeldakse ka individuaalsete katkiste õmblustega, mis on “ruutlaual”. Vilkumise ajal tuleb nõela läbi viia veeni tüve all, ilma kõhu- või söögitoru seina läbistamata ja mitte külgnevate veenide haardes. Kui veenisein on kahjustatud ja veritsus on alanud, peatatakse viimane vilkumine.

Õmblusmaterjalina on soovitatav kasutada pikaajalist imenduvat materjali: vicryl, dexon, maxon, polüsorb, kroomne catgut. Ei ole soovitatav kasutada mitteimenduvat õmblusmaterjali: siidi, nailonit, proleeni jne, sest ligaatide valdkonnas ilmub hiljem ligatuuride erosioon, mis võib olla korduva verejooksu allikaks.

Operatsiooni ajal peab söögitoru paiknema söögitorus, et kontrollida maoputki, mis on juhis, et mitte söögitoru õmblema. Pärast operatsiooni peamise etapi lõppu õmmeldakse mao sein kahekordse õmblusega.

Eelnevalt ravitud patsientidel on söögitoru veenide vilkumise tingimused halvenenud. Neil on kõhuõõne juurdepääs kõhu südameosale, mis on märkimisväärselt takistatud seoses tugevate nakkuste ja suurte verejooksudega operatsiooni piirkonnas. Mao esikülg on sageli tugevalt joodetud kõhu eesmise külje ja maksa vasaku külje külge.

Sellises olukorras võib gastrotoomia läbi viia mao tagaseina kaudu, pärast gastrokolilise sideme avamist. Seetõttu teostatakse eelnevalt korduvalt kasutatavatel patsientidel seoses väljendunud kleepumisprotsessiga see sekkumine transtorakse ligipääsu kaudu.

Gastrotoomia rindkeresõidust, mida teostatakse 7. – 8. Vahemaa vahel vasakul kaldakaare ja sellele järgneva diafragmotoomia ristumiskohaga, erineb soodsalt gastrotoomiast kõhu ligipääsust, sest see loob hea ülevaate kardiast ja söögitoru-mao ristmikust ning võimaldab vabalt laiendada veenilaiendeid. veenid 3-5 cm

Operatsiooni lõpetab kõhuõõne kohustuslik äravool (kõhuõõne ligipääsuga) või pleura (transtoorse ligipääsuga).

Operatsioonieelne ettevalmistus operatsiooniks planeeritud viisil: maksa funktsionaalsete häirete korrigeerimine (CP-ga patsientidel) ja söögitoru ja mao limaskesta trofiliste häirete ravi. Kui HSV ja CP rühmade A ja B patsientidel esineb söögitoru-mao verejooks, tuleb hädaolukorra operatsiooni küsimus lahendada 12-24 tunni jooksul.

Splenektoomia on näidustatud ainult suure põrna puhul, vältides juurdepääsu kõhule. Eelnevalt ravimata patsientidel on optimaalne juurdepääs operatsiooni läbiviimiseks. HSV-ga ja kompenseeritud CP-ga patsientidel, kes on varem korduvalt teinud kõhuõõne, kui PKA-d ei ole võimalik teostada, on soovitav see operatsioon läbi viia transtoraalsest juurdepääsust.

Oluline punkt operatsiooni lõpuleviimisel on piisav äravool. Kiireloomulistel põhjustel operatsioonijärgsete tüsistuste tagajärjel võib tekkida astsiit-peritoniit. Seetõttu tuleb operatsiooniruumis alustada antibiootikumiravi.

Maos paigaldatakse nasogastriline sond hüperosmolaarsete lahuste süstimiseks, et kiiresti puhastada sooled verest, samuti läbi sifoonide klistiirid.

Päris tõsine tüsistus pärast operatsiooni on verejooksu kordumine pärast söögitoruosakonna ligandite purunemist toidu booluse läbimise ajal. Pärast obturaatori sondi sissetoomist ja verejooksu peatamist saavutatakse lõplik hemostaas endoskoopilise läbistamisega hemorraagia koha 0,5% etosklerooli lahusega.

Verejooksude kordumise ennetamine (sekundaarne) peaks algama niipea kui võimalik, kuna 60% juhtudest on maksatsirroosiga patsientidel esimene gastrointestinaalse verejooksu episood kaasnenud selle kordumine.

Selleks on ette nähtud mitteselektiivsed beetablokaatorid (propranolool, nadolool, anapriliin, atenolool jne), et vähendada verejooksu kordumise riski 30–40%. Ravimid on ette nähtud annuses, mis vähendab pulsi kiirust 25% või esialgse madala impulsi korral kuni 55 lööki / min. Vastunäidustuste korral on alternatiiviks isosorbiidmononitraadi kasutamine. Selles patsientide rühmas võib kasutada karvedilooli, mis on mitteselektiivne beeta-blokaator, millel on oluline alfa-1-adrenergiline aktiivsus. Kliinilistes uuringutes on näidatud, et karvedilooli manustamine maksatsirroosiga patsientidele vähendab tugevamalt portaali survet.

Kroonilise veritsuse patsientide üldise kirurgilise haigla ravitulemused veenilaiendid veenilaiendid (veenilaiendid) on meie arvates suuresti tingitud asjaolust, et raviprogramm põhineb enamikul juhtudel ekslikel ideedel oodatava ootava konservatiivse ravi tõttu hemostaasi saavutamise võimalusest.

Samas ei ole hemostaasi konservatiivsete meetodite kasutamise tulemused söögitoru-mao verejooksu kõrgusel kaugeltki rahuldavad. Suremus ulatub 65,6% -ni ja funktsionaalse klassi C vastavas rühmas läheneb see 100% -le.

Seega on tänapäeval täiesti selge, et söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu kõrgusega patsienti ei saa ravida mustriga. Kõrgtehnoloogiliste kõrgtehnoloogiliste tehnoloogiate tase võimaldab tänapäeval läbi vaadata mitmeid portaalhüpertensiooni traditsioonilise kirurgia kontseptuaalseid aspekte ja ületada tõsise barjääri, mis on tekkinud söögitoru ja mao verejooksust surmavate patsientide arvu järkjärgulise suurenemise ja PG patsientide kirurgilise ravi negatiivse hoiaku domineerimise vahel. - teiselt poolt.

ABSTRACT Verejooks söögitoru varices

Veritsus söögitoru haiguste puhul, mis on üheks gastrointestinaalse verejooksu üheks põhjuseks, on suhteliselt väike protsent nende koguarvust, kuid on üks esimesi raskusastme ja halva prognoosi poolest. Söögitoru veenilaiendite verejooksu osakaal moodustab 3,9-6,2% rasvhapete koguarvust. Variatsioonide avastamise sagedus maksatsirroosiga patsientidel (CP) on vahemikus 25 kuni 80%. HRVP verejooksude suremus ulatub 40% -ni, põhjustades CP-ga patsientide surma poole, kirjandus jätkab arutelu konservatiivsete ja operatiivsete meetodite tõhususe ja kasulikkuse kohta, et peatada ja ennetada verejooksu söögitoru varitsudest ja maodest, mistõttu on söögitoru ravi ja ennetamise valik. mao verejooks on endiselt asjakohane

Esophaguse ja mao veenilaiendite esmane verejooksu kõrge suremus, varajane retsidiiv ja vähene ellujäämine nende patsientide konservatiivses juhtimises viitab kirurgilise ravi vajadusele nii veritsuse kõrgusel kui ka selle kohutava komplikatsiooni tekkimise vältimiseks.

Identifitseeritakse järgmiste veritsuste etioloogilised tegurid: t

1) kasvuhoonegaaside väärtuse suurenemine aktiivse hepatiidiga „sisemise portaalikriisi” tõttu (tavaliselt on portaalisüsteemi rõhk mitte üle 140–150 mm vee. Art. Ja 250–600 mm veega. Art. - ARVP-ga veritsemise suur tõenäosus)

2) peptiidfaktor (tagasijooksu söögitoru kõrge happesuse taustal)

3) esmase maksahaiguse (verejooksu kestus ja massilisus) tõttu ilmnevad vere hüübimissüsteemi häired koos erosiooniga söögitoru põletikuga

4) Mallory-Weiss'i sündroom luksumiste tõttu, mitmesuguse päritoluga oksendamine (söögitoruava avastus, alkoholimürgitus, aju oksendamine TBI ja teiste aju patoloogiate ajal, kroonilise neerupuudulikkuse uremia, hüpertensiivne kriis, ARD koos hüpertermiaga, mürgistus erinevate orgaaniliste ja anorgaaniliste ainetega) juhuslikult või enesetapu eesmärgil võetud mürgid) - 5) kõhukinnisus (intensiivne soole liikumine)

6) lööb päikesepõimiku piirkonnas

7) tugev köha

8) tõsine emotsionaalne ja füüsiline ülekoormus, rikkalik toidu tarbimine

9) glükokortikosteroidide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (aspiriin, indometatsiin jne) pikaajalise manustamise tõttu erossiivne limaskesta t

10) veeni seina haavand allaneelatud võõrkehaga (kala luu jms);

Lisaks oli enamikul juhtudel (81%) kaks või enam tegurit. Seda tüüpi FCC teket silmas pidades on väga oluline „teatud portaalhüpertensiivse kriisi” kujunemine, mille esilekutsumist põhjustab maksatsirroosi põletikuliste muutuste aktiveerimine koos intrahepaatiliste veresoonte suureneva kompressiooniga väikeste maksa veenide tromboosi tekke ja selle tulemusena PG järsu suurenemise tõttu. Kriisi võib põhjustada alkoholi tarbimine, kroonilise hepatiidi ägenemine, bilirubiini, AlAT, AsAT, setteproovide, LDH, g-GTP, leeliselise fosfataasi ilmselge suurenemine. Portaalhüpertensioon jaguneb kolmeks etapiks: algne (kompenseeritud kasvuhoonegaas), mis langeb kokku maksa tsirroosi algstaadiumiga, esialgse dekompensatsiooni staadiumiga ja dekompenseeritud (keeruka) kasvuhoonegaaside faasiga. Söögitoru kliiniliselt oluline dilatatsioon areneb juba teises etapis, kuid peamiselt kirurgiaarstidele ja gastrointestinaalsete haiguste raviks spetsialiseerunud keskused peavad tegelema patsientidega, kes on välja töötanud kolmanda (keerulise) PG-faasi: väljendunud söögitoru veenilaiendid ja mõnikord südame. mao-, tsütopeenia tingitud hüpersplenismi, hepatosplenomegaalia, ödeemi astsiitilised sündroom, portosüsteemset caval entsefalopaatia, kollatõbi.

Diagnostika hõlmab patsiendi uurimist, anamneesi hoolikat kogumist, fibroesofagogastroduodenoskoopiat (FEGDS), söögitoru ja mao fluoroskoopiat, splenoportograafiat, maksa, põrna ja veresoonte ultraheliuuringut (v. Portae, v. Lienalis), laboratoorsed andmed: setete testid, AlT, AlTypes. LDH, bilirubiin, leeliseline fosfataas, ESR, valgu fraktsioonid, laiendatud koagulogrammi andmed.

1. Sageli on haiged alkohoolse või varasema hepatiidiga mehed. Ägenemise perioodil täheldavad patsiendid rõhu ja täiuslikkuse tunnet epigastria piirkonnas, iiveldust, kehakaalu langust, meeleolu ebastabiilsust, naha sügelust, ninaverejooksu. 2. Objektiivne uurimine näitab üsna sageli iseloomulikku välimust: punane nägu ja suhteliselt kahvatu, hästi arenenud nahaaluskoega, günekomastia ja ovolosenenie torso ja naise tüübi kehaga; peopesade ja tallade erüteem, veresoonte "tähed" ülemiste jäsemete, näo, kaela, selja ja teiste östrogeenimise tunnuste tõttu, mis on tingitud nende hormoonide ebapiisavast hävimisest tsirroosse maksaga. Icterus on erineval määral. Beriberi sümptomid - keele papilla atroofia, naha muutused, nagu pellagra, närvisüsteemi häired (peroneaalse närvi parees, spanking jalg, tundlik ataksia; mitmesuguse lokaliseerumise paresteesiad). Dupuytreni kontraktsioon, parotiidse süljenäärmete turse. 3. Kõhu - laienenud ja valuliku kondenseerunud maksa ja põrna, astsiidi, kõhuseina veenilaiendite uurimisel. 4. Verejooks avaldub tavaliselt punase või vähe muutunud vahustuva vere massilisel tagasitõmbamisel ilma väljendunud oksendamisliigutusteta. 5. ESR-i järsk tõus, aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia, hüpoalbuminemia, hüpergammaglobulinemia, mõõdukas bilirubineemia, urobilinuuria, mõõdukas transaminaaside suurenemine, aluseline fosfataas ja isoensüümid. 6. Esophagogastroscopy: limaskesta veenilaiendid, defektid ja erosioon.

Mõned patsiendid teavad oma diagnoosi või täheldavad sarnast verejooksu ajaloos. Fegds võimaldab teil visualiseerida allikat isegi käimasoleva verejooksu ajal. Söögitoru ja mao fluoroskoopia, ultraheli, muud meetodid ei ole alati kättesaadavad ja on võimalikud ainult pärast lõplikku verejooksu peatamist ARVP-st. Laboratoorsetest testidest: täielik vereanalüüs (aneemia, hüpochromia, retikulotsüüdid 2-10%, trombotsütopeenia, suurenenud ESR), koagulogramm: normaalne või hüpokoagulatsioon. Biokeemilised analüüsid näitavad hüpoalbuminemiat kogu valgu vähenemise, globuliinide kasvu, seondumisest tingitud bilirubiini suurenemise, leeliselise fosfataasi, GTP, LDH suurenemise, setteproovide suurenemise taustal. Uuringu tulemused ja nende arutelu. Reeglina on tuulerõugete kolesterooli veritsus äge, massiivne ja sellega kaasneb erineva raskusastmega hemorraagiline šokk. Selleks, et õigesti hinnata verekaotuse mahtu, hemorraagilise šoki etappi, hüpovoleemia astet ja lisaks sobiva ravirežiimi ettevalmistamist, on vaja analüüsida mitmeid kliinilisi sümptomeid ja laboratoorsete indikaatorite vahekaarti. 1. Shockindeks Allgovera (1967) - südame löögisageduse ja süstoolse vererõhu suhe. Tavaliselt on see 0,6. Seda saab kasutada BCC defitsiidi ligikaudseks arvutamiseks, kui patsiendil ei ole samaaegset südame patoloogiat (paroksüsmaalne tahhükardia, AV blokaad jne). Sobiva BCC lihtsaim arvutus on võimalik teha, kasutades nomogrammi valgust kehamassi või kõrguse jaoks.

Hemorraagilise šoki ja verekaotuse raskuse määramine

Šoki raskus

Mõõdukas šokk, ma kraadi

Keskmine, II aste, kompenseeritud šokk

Tõsine, III A astme dekompenseeritud pöörduv šokk

Terminal, III B aste, dekompenseeritud pöördumatu šokk.

Pulss, lööki 1 minuti kohta

140 ja rohkem, mida ei tuvastatud perifeerias

HELL süstool., Mm. Hg Art.

vähem kui 30, kuni negatiivne

Tabel 1 (jätkub).

45% - 50% ja rohkem (kuni 2,5-3 liitrit ja rohkem)

Stabiilse hemodünaamilise parameetriga ja patsiendi täieliku teadvusega viiakse uuring läbi endoskoopilise ruumi. Kui ägeda söögitoru-mao-verejooksuga patsient, kes avaldub vere pideva tagasitõmbumise ja ebastabiilse hemodünaamilise parameetriga, toimetatakse hädaolukorra osakonda, tuleb patsient transportida operatsiooniruumi, kus FEGDS-i tuleks teha. Endoskoopiline uuring on ägeda söögitoru ja seedetrakti verejooksuga patsientidel absoluutselt vastunäidustatud järgmistel tingimustel:

1 / emakakaela selgroo deformatsioon;

2 / äge tserebrovaskulaarne õnnetus;

3 / agonaalne seisund.

Endoscopistil on võimalus uurida söögitoru ja kaksteistsõrmiksoole, mao uurimine on keeruline tänu suurele hulgale verehüüvetele. Olles avastanud veenilaiendid pideva verejooksuga, on kõige tõhusam kohalik mõju veritsuse allikale, kasutades Blackmore-Sengstakeni sondi. Sond jäetakse söögitorusse kuni 48-72 tunnini, hemostaasi puhul on vajalik manustada 100-120 cm õhku mao balloonile ja kuni 100 cm õhku söögitoru. Pundunud mansettide sond jäetakse 4 tunniks maosse, seejärel vabastage õhk söögitoru mansettist ja jälgige patsienti 1,5-2 tundi. Sel ajal pestakse kõht läbi obturator-sondi puhta veega ja teostatakse keeruline, konservatiivne hemostaatiline ravi. Endoscopist lõpetab uuringu, mille järel sisestatakse sondi obturator kohe larüngoskoopi kasutades. Mõlemad õhupallid pumbatakse, mao sisu aspireeritakse läbi keskkanali, mille järel algab mao pesemine "puhta veega". Pesemise peamine idee ei ole verehüüvete mao puhastamine, mis ei ole põhimõtteliselt võimalik, vaid hemostaasi täielikkuse hindamiseks. Kui sondil ei ole värsket verd, saavutatakse hemostaas.

Seda tüüpi verejooksu ravi peamised eesmärgid on: 1) lõplik verejooksu peatamine; 2) hüpovoleemia kõrvaldamine ja täielik verekaotuse asendamine, hemokagulatsioonisüsteemi korrigeerimine; 3) universaalse maksapuudulikkuse ennetamine; 4) verejooksu kordumise vältimine. Patsient peab vastama rangele voodikohale. On vaja luua kohalik hüpotermia (külma kõhuga).

Ravimi poolt põhjustatud hemostaatilised toimed PG sündroomiga patsientidel järgivad järgmisi peamisi eesmärke: 1) rõhu vähendamine portaalveeni süsteemis; 2) hüübimisvõime suurendamine, blokeerides patoloogilist fibrinolüüsi. Esimese ülesande lahendust soodustab ravimite kasutamine, mis vähendavad verevoolu läbi portaali basseini arteriaalse lüli arterite veresoonte selektiivse spasmi tõttu. Pituitriin on selles osas saanud kõige suurema jaotuse: 15–20 U pituitriini 200 ml 5% glükoosilahuses intravenoosselt, seejärel 5-10 RÜ intramuskulaarselt iga 3 tunni järel. Kuid selle ravimi toime on lühike - kuni 40 minutit. Praegu on ilmnenud uuem pikema toimega ravim - sünteetiline polüpeptiid-remestip (terlipressiin), sõltuvalt veritsuse raskusest manustatakse 2-6 ml intravenoosselt iga 6-8 tunni järel, kuni lõplik verejooks peatub, vähendades järk-järgult annust. Ravi kestus - kuni 7 päeva, samuti on sünteetilise polüpeptiidi - stylamiini (somatostatiini) kasutamine paljutõotav: 250 µg intravenoosselt, aeglaselt (3-5 minutit), seejärel pidev tilk manustamine kiirusega 250 µg tunnis (3,5 µg / kg / h). 5% glükoosilahus või 0,9% naatriumkloriidi lahusGlükokortikoididel on põletikuvastane, allergiavastane toime, vähendatakse fibroosse kude teket maksa ja intrahepaatilise kolestaasiga, mis viib sisemise portaalikriisi ilmingute vähenemiseni Prednisoloon 30-60 mg / su T (deksametasoon - 4–8 mg / päevas) süstitakse intramuskulaarselt 7–12 päeva pärast verejooksu lõpetamist aktiivse hepatiidi kliinikus. Hüübimisvõime suurendamine toimub ditsinona (etamzilat) 12,5% 2-4 ml intravenoosselt või intramuskulaarselt iga 6 tunni järel, vikasola 1% - 2 ml -2 korda päevas, 10% kaltsiumkloriidi (või kaltsiumglükonaadi) lahus - Patsiendi fibrinolüüsi leevendamiseks manustatakse 5% aminokaprooshapet annuses 100-200 ml kuni 2 korda päevas. Raske trombotsütopeenia korral valatakse trombotsüütide mass intravenoosselt, 1-2 viaali 50 ml. 1-2 kapslit päevas või sorbifer - 1 tablett 2-3 korda päevas. Intravenoosselt manustatakse kompleksse multivitamiini, B12-vitamiini preparaati intramuskulaarselt annustes 200-500 µg päevas - 14 päeva. Ravi tõhususe kriteeriumid on üldise tervise parandamine, hemoglobiini ja seerumi raua normaliseerumine. PG ekstrahepaatiliste vormide puhul on ülalmainitud hemostaatilised meetmed reeglina piisavad verejooksu lõplikuks lõpetamiseks. Kui verejooks jätkub, eriti PG maksa vormis, kui maksa kompenseeriv võime on piiratud, on vajalik koheselt kasutada Blackmore-Sengstakeni tüüpi balloonidega obturator-sondi. Hemostaas saavutatakse enamiku patsientide poolt südame manseti (ballooni) turse all, mis on söögitoru ummistumisega, tõmmates sondi elastseks takistuseks. See loob tingimused vereringe tagasitõmbamise peatamiseks söögitoru veenides. Kui verejooks jätkub, tähendab see verejooksu allika esinemist söögitoru ülemise kolmandiku kohal, kaasates kõrgema vena cava süsteemi anastomoosides. Sellisel juhul tekib sondi muutumatu verega tagasivool. Verejooksu peatamiseks on vajalik söögitoru manseti ettevaatlik paisutamine pärast valuvaigistite ja rahustite määramist patsiendile, sest sageli esineb hingamis-, rindkere- ja südamepekslemine. Kui verejooks jätkub pärast balloonide täitmist, näitab see verejooksu allika paiknemist südameosakonna all, mis näitab vajadust täiendavate hemostaatiliste meetmete või hädaolukorra operatsioonide järele. Verejooksu jätkumisel võib sond olla söögitorus kuni 3 päeva või kauem; Regulaarselt tuleb balloonide väljastamine iga 3-4 tunni järel, et vältida söögitoru seinas tekkinud survetorude teket troofiliste häirete tõttu. Kui verejooks on lõppenud, tuleb 6-8 tunni pärast sond hoolikalt eemaldada, võimaldades kõigepealt patsiendil juua vaseliinõli. Hemostaatilise raviga paralleelselt läbiviidud infusiooni-transfusiooni ravi eesmärk on kõrvaldada hüpovoleemia võimalikult kiiresti, säilitades samal ajal vajaliku kolloid-osmootse rõhu, piisava hapniku mahutavuse, reoloogilised ja hemokoagulatsiooni omadused veres. Maksa koos hüpovoleemiaga, eriti kombinatsioonis aneemia ja hüpotensiooniga, on raske hüpoksia seisundis. See loob tingimused mikrotsirkulatsioonihäiretele ja rasketele ainevahetushäiretele, mis ebapiisava või hilise korrektsiooniga põhjustavad pöördumatuid muutusi - universaalne maksapuudulikkus, sageli surmav (tabel 2). Happe-aluse seisundi (KHS) ja elektrolüütide tasakaalu õigeaegne korrigeerimine on väga oluline. KHS-i (atsidoosi) korrigeerimiseks ei tohiks alustada leeliseliste lahuste sissetoomist, kuna naatriumtsitraadist (vere stabilisaatorist) pärinev vereülekanne põhjustab ainevahetusprotsessis leelist, mis võib viia metaboolse alkaloosini.

Vereülekande-infusiooniravi programm sõltuvalt verekaotusest